希望照进现实：中晚期肝癌患者求生记
全文共4301字，阅读大约需要10分钟
作为人体内最大的器官，肝脏因其“沉默”特性，常使患者难以察觉病变，即便进入肝癌晚期，部分患者仍可能没有明显症状。这也导致了很多患者错失最佳治疗时机。
文 | 李诗萌
上有父母，中有爱妻，下有一双儿女，生活给了严昂一副中年人的“标准牌”。
养家的责任，让严昂早早离开了老家广东梅州到深圳打拼。时值38岁，他已经在深圳开了一家店铺，专门做石材生意。每天六七点起床，十一二点睡觉，熬夜常有。作为生意人，应酬也多，即便不爱喝酒也没酒瘾，严昂跟朋友们聚在一起的时候，也免不了“说喝就喝”。2023年，严昂喝酒的频率甚至达到了每个月有25天都在喝酒。
作为家里的顶梁柱，严昂一直以来的目标赤诚且直白——让一家人过得好。生意上的欣欣向荣也让他对未来充满了憧憬与期待。
然而，命运却在他最为意气风发之时，悄然布下了一个转折点。今年三月，当每年例行的体检单摆在面前时，严昂意识到：出问题了。
“潜伏者”现行
肝恶性肿瘤，俗称“肝癌”，一个严昂从未认真思考过的名词就这样突然地闯入他的生活。
“得病了就去治喽。”严昂说话时极具广东人的调性，喜欢以“喽”为结尾，语调也很轻快，你很难通过他的语气语调去想象他正面临着常人难以应对的困境。生性乐观，也让他对待确诊时没有很多肿瘤患者的迟疑与抗拒——从在广东梅州的体检机构初步识别到异样，到去当地医院诊断，再到广东省人民医院进一步检查确诊，他仅仅用了四天。
在广东省人民医院，严昂遇到了他的主治医生，肝胆外科主任医师刘宇斌教授。刘宇斌的父亲刘子贤教授，是被称为“人体肝移植的华南第一刀”的传奇人物，既是广东省首例人体肝移植成功的主力专家，也是广东省人民医院首任肝胆外科主任。
受父亲影响，刘宇斌大学时选择进入医学专业，一路从本科到博导，从事普外科临床近30年，专攻肝胆外科也已超过20年。也因此，在拿到严昂的检查报告单之后，刘宇斌直接道破了“噩梦”的源头，问他：“你以前是不是有乙肝？”
“中国是世界第一大乙肝大国，慢性乙肝病毒感染者高达8600万[1]。”刘宇斌教授指出，“中国超80%的肝癌患者都源自肝炎患者的病情进展。” 研究显示，慢性乙肝患者的5年肝硬化发生率为12%-25%；肝硬化患者的5年HCC（原发性肝细胞癌）发生率为6%-15%。[2]
严昂的肝炎病史长达二十多年。由于肝炎本身就具有隐匿性，未给身体带来明显的不适，严昂此前从未将肝炎“当回事”，也并未长期接受抗病毒治疗，乙肝患者应尽量避免的喝酒疲累对他来说更是家常便饭。而这些因认知误区导致的不重视，最终使其肝炎逐渐演变至肝硬化，并最终恶化为肝癌。刘宇斌教授指出，这个过程就是非常典型的“肝病三部曲”。
确诊肝癌后，除了全力配合治疗之外，让严昂更为心酸难受的也正是所有中年人扛在身上的：“第一就是父母还健在，没有机会去为他们送终；第二小孩还在读书，没有机会看见他们成家立业。”但他还是笑着说，“人要往好的方向去想，每个人都要离别的，只是早晚而已。像交通事故、生病、天灾等等，有些人可能连个告别都没有。我觉得我还是比较幸运的了，还有时间让我知道，给我去处理一些事情和告别。”
寻找希望
刘宇斌介绍，当前医学界至少有三大类九种方法来应对中晚期肝癌：手术类包括肝移植、肝切除、射频消融等；系统治疗类的靶向治疗、免疫治疗、中药治疗等；局部治疗类的经导管动脉化疗栓塞术（TACE）、 经肝动脉灌注化疗（HAIC）、钇-90内放射治疗，还有SBRT以及最新的质子刀、Histotrips等。为患者选择治疗方案，是真正考验医生的关键时刻。因为每一种方案都有它的优缺点，也因此，所有给到患者的方案都必须经过深思熟虑。
60岁的王哲因为腹痛到医院看诊的时候，已经到了肝癌晚期，且伴有门脉右支癌栓，剩余正常肝体积也不够。刘宇斌教授坦言：“按经验不接受任何治疗，活不过三个月到半年。因为晚期肝癌肝移植昂贵且不一定能延长多少生存期；手术切除更加不可能，肿瘤已满肝转移；射频治疗适合小的肿瘤……”综合肿瘤大小、分期以及治疗费用、治疗后对于生存期的延长等各方面的因素，刘宇斌最后为王哲选择了局部治疗方式中的钇-90，再搭配系统治疗类中的靶向药、免疫药、中药和抗病毒治疗，“等于是四联疗法”。
在局部疗法中选中钇-90，刘宇斌也是经过审慎思考的，“满肝转移已经不适合采用经导管动脉化疗栓塞术(TACE)，经肝动脉灌注化疗(HAIC)对于体重不到100斤的王哲来说已经是不能承受之重，且这两种方式都是通过化疗药物从外部包围肿瘤，会引起正常组织的损伤。”刘宇斌进一步介绍：“钇-90是金属钇的放射性同位素，可以释放高能量纯β射线，它在组织内射程只有两三张纸的厚度，远低于常规放射治疗的γ射线。钇90微球颗粒很小，可以通过血管介入的方式，将含有放射性钇-90的微球精准输送至肝脏肿瘤部位，由肿瘤的内部向外，进行精准的放射治疗，同时对周边的正常肝脏的损伤比较小。钇-90治疗过程中不但能使肿瘤缩小，还能使剩余正常肝脏发生代偿性增生，且半衰期短，对正常生活影响小，治疗的持续性效果也比较好，创伤也小。”
2022年2月，钇-90树脂微球注射液在中国获批上市。在此之前，钇-90已在全球超过50个国家和地区累计治疗超过15万人次，并被欧洲肝脏研究学会（EASL）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、美国国立综合癌症网络（NCCN）、英国国家健康照护专业组织（NICE）、中华医学会肿瘤学分会等机构发布的指南推荐为原发性肝癌及结直肠癌等肝转移瘤的治疗方法之一。
钇-90手术后，“王哲术后复查肿瘤有了明显的缩小，而且门静脉癌栓有消退的迹象，他有可能会转化手术。”这让刘宇斌非常开心。
他指出，肝癌治疗手段的核心目标均聚焦于促使病情向可手术转化的方向发展，终极目标仍在于彻底切除肿瘤。然而，现实情况却颇为严峻，由于中国多数肝癌患者确诊时已处于中晚期，肿瘤体积庞大，同时剩余肝脏（残肝）体积有限，这一现状直接导致约七成患者在初次就诊时即被判定为不具备直接手术条件。至于余下的三成患者，虽有机会接受手术治疗，但治疗效果往往难以保证，存在一定的不确定性。钇-90为无法手术的中晚期肝癌患者提供了一种可能性。
严昂在首诊时，也已经不具备直接手术的条件——中晚期肝癌，肿瘤大约有十二三公分，已经从左半肝越过分界线到了右半肝，且靠近腔静脉与门静脉，剩余肝体积也不够。如果强行手术切除，风险很大，效果难说。
结合病情的严重性，刘宇斌首先为严昂安排了靶向免疫药以进行病情控制，然后在四月份安排做了肝动脉灌注和穿刺，七月份在严昂的商业医疗保险就位后，进行了钇-90治疗。
“他为患者考虑得比较周全，能为我们这些农民、打工的人去考虑经济等各方面的问题。”严昂回忆，在为他选择治疗方案时，刘宇斌教授曾辅助其查询哪些医疗保险可以承担其部分治疗费用。最终，严昂报销了大约七成的费用，节省了二十多万的治疗费用。“对于我们这些普通人来说，帮助太大了。特别谢谢刘教授，为病人考虑到各方面，包括经济、病况等。”
八月的复查结果令人振奋，严昂体内的肿瘤显著缩小。这一喜讯让严昂心中涌动着难以言喻的喜悦：“看见有一点希望的那种感觉了，最起码（在我心中）希望是增加了60%。”
若肿瘤能持续缩小至可手术的适宜范围，严昂有望迎来手术切除的宝贵机会。
手术之外
中晚期肿瘤的治疗，是一场为患者“抢时间”的漫漫征途。在这期间，医患之间的信任是不可或缺的基石。
治疗的过程中，严昂展现了他的人生哲学，给予医生充分的信任——“像我们做东西也是一样，专业的事肯定交给专业的人来做。”
对于刘宇斌来说，医患之间信任的建立，源于充分的沟通，即如何把所吸收掌握的医学知识转化成一种通俗的语言去跟患者讲，确保患者充分理解每一种治疗的优缺点、成功以及不成功的案例、成功的有效率、有效率的统计方式等等。
他反复强调：“钇-90有它的优势，也有它的不足之处，选用与否要看病人的具体情况。各种治疗利弊情况讲得越清楚，病人才能越信服医生。”对于中晚期肝癌且不具备手术条件的患者，刘宇斌不会让他冒险做一个没有价值而且又增加病人痛苦和经济负担的治疗，“这个是原则问题。”
近30年来，肝胆治疗领域迎来了飞跃。刘宇斌说在他父亲那个年代，对于中晚期肝癌没什么好办法——手术切得了就切，切不了就回家护肝，该吃吃该喝喝。现如今，医学创新的速度很快，各种新技术、新药物、新疗法层出不穷，为患者提供了更多的选择。“所以医生的知识要很全面，要不断地学习，与时俱进。比如说新技术、新药的适应症是什么？效果怎么样？为什么它会有效果？自己都要很清楚。医学的东西，真是活到老学到老。”刘宇斌感慨。
国家层面正积极倡导并推进癌症的“三早”理念——即早期筛查、早期诊断与早期治疗。为此，国家卫健委已于2023年底发布《健康中国行动—癌症防治行动实施方案(2023—2030年)》，明确将癌症的早诊早治作为重点任务，并着手完善相关技术指南，以期在全国范围内广泛实施。“这有望为国家以及家庭节省大量的资源以及治疗费用。”刘宇斌介绍说，肿瘤治疗的成本在早期与中晚期之间存在巨大差异。然而，作为人体内最大的器官，肝脏因其“沉默”特性，常使患者难以察觉病变，即便进入肝癌晚期，部分患者仍可能没有明显症状。这也导致了很多患者错失最佳治疗时机。
为减少肝癌对生命的影响，刘宇斌提出了一系列关键措施：第一要加大宣传力度；第二要从基层着手，进行全面普查；第三要对肝炎人群进行随访与干预，督促患者按时服药、定期复查，并保持良好的用药依从性，从而有效防止肝炎患者病情恶化为重症肝炎、肝硬化乃至肝癌。
提起肺癌领域的治疗时，刘宇斌言语间流露出一种既羡又盼的复杂情感。“肺癌治疗已经逐步迈入慢病管理的行列，而肝癌治疗尚未能达到这个程度。” 这份遗憾激起了他对于未来的无限憧憬与希望，“科学之路，本就是跌跌碰碰，不断地摸着石头过河，期望未来10年能迎来新的突破，为患者带来更多的希望。”
如今，严昂仍每天正常地到店里工作，但戒了酒，也悉心调整作息，不再熬夜。在心态上，他更加珍视身边的人与事。“得了这个病，就不要去想那些乱七八糟的东西，接受治疗，然后想干嘛就干嘛去喽。”
不久之后，他将进行下一次复查。当下，他最希望能够将肿瘤“控制下来，不再继续发展，不会转移，（这是）我最想要的东西了。”他正朝着这个方向迈进。
（注：文中严昂、王哲为化名）
参考资料：
[1] 尤红,王福生,李太生,等.慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）[J].传染病信息,2023,36(01):1-17.
[2] 贾继东,魏来,侯金林,等.《中国肝病诊疗管理规范》白皮书(节选)[J]. 临床肝胆病杂志, 2014,30(003):197-209.